Please reload

Recent Posts

I'm busy working on my blog posts. Watch this space!

Please reload

Featured Posts

Θεραπευτική αντιμετώπιση του Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ)​

December 31, 2015

Θεραπευτική αντιμετώπιση του Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ) Θεοχάρης Τσιώνης Γαστρεντερολόγος e-mail: tsionisx@otenet.gr Έχοντας βεβαιωθεί ότι ο ασθενής μας πάσχει από Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ) πρέπει να του εξηγήσουμε ότι πρόκειται για μια λειτουργική διαταραχή του παχέος εντέρου που δεν απειλεί την υγεία ή την ζωή του αλλά μπορεί να απειλήσει λίγο ή πολύ σοβαρά την ποιότητα ζωής του. Ο γιατρός δεν πρέπει να αρκεστεί στην σύντομη συνταγογράφηση ενός σπασμολυτικού αλλά να αντιληφθεί ότι έχει να κάνει με ένα πολύπλοκο θεραπευτικό πρόβλημα που θα χρειαστεί προσπάθεια, συχνή επικοινωνία και κυρίως αφιέρωση χρόνου. Συχνά αναφέρεται ότι δεν υπάρχει άλλη πάθηση για την οποία ο χρόνος που αφιερώνει ο γιατρός να είναι τόσο σημαντικός (1). Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπιάζοντα συμπτώματα περισσότερο ή λιγότερο συχνά ενώ η ένταση και η διάρκειά τους είναι τέτοια που συχνά επηρεάζουν σοβαρά τον ίδιο τον άρρωστο αλλά και το οικογενειακό του περιβάλλον Παρά το ότι το ΣΕΕ αφορά σημαντικό κομμάτι του πληθυσμού, κύρια στον ανεπτυγμένο κόσμο, δεν υπάρχει διαθέσιμη θεραπεία που να αντιμετωπίζει οριστικά το πρόβλημα. Καμία θεραπευτική επιλογή δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική άμεσα και σε βάθος χρόνου. Όλες οι θεραπευτικές επιλογές του γιατρού ουσιαστικά στοχεύουν στην ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματά τους. Την ίδια στιγμή όλες οι μελέτες αναδεικνύουν υψηλή ανταπόκριση στο placebo (>40%) πράγμα που περιορίζει την αξιολόγηση των πιο πάνω θεραπειών. Η θεραπευτική προσπάθεια στο ΣΕΕ στηρίζεται στις αλλαγές του τρόπου διατροφής και του τρόπου ζωής του ασθενούς, στην ψυχολογική θεραπευτική προσέγγιση του και στην φαρμακευτική αγωγή. ΔΙΑΤΡΟΦΗ Είναι ένα ιδιαίτερα πολύπλοκο θέμα που οδηγεί συχνά σε αντικρουόμενες απόψεις και αυτό έχει να κάνει με το γεγονός ότι ο κάθε ασθενής είναι ένα ιδιαίτερο πρόβλημα που απαιτεί ιδιαίτερη προσέγγιση. Σαν γενικός κανόνας ισχύει ότι δεν περιορίζουμε τίποτε αν δεν αναφερθεί από τον ίδιο τον ασθενή ως πρόβλημα. Δεν ενοχλούν οι ίδιες τροφές όλους τους ασθενείς και στον κάθε ασθενή ξεχωριστά οι τροφές μπορεί να έχουν διαφορετική συμπεριφορά κατά καιρούς. Μια καλή συμβουλή είναι ο ασθενής να καταναλώνει τα πάντα και αν υποψιάζεται ότι κάποια τροφή επηρεάζει αρνητικά τα συμπτώματά του να την απορρίψει αφού πρώτα την ξαναδοκιμάσει. Σε κάποιους ασθενείς που μπορεί να είναι πολλές αυτές οι τροφές και για τον λόγω αυτό να έχουν ανεπαρκή θρεπτικά διατροφή, μπορεί να χρειαστεί η συνδρομή ειδικού στην διατροφή (διαιτολόγου). Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξηγούμε στους ασθενείς ότι δεν ευθύνονται οι τροφές για το σύνδρομο αλλά επιδεινώνουν συμπτώματα και βέβαια δεν μπορεί να απειληθεί η ζωή τους όσο έντονα και αν είναι αυτά. Δεν υπάρχει αξιόπιστος και ειδικός οδηγός αποκλεισμού τροφών για την αποφυγή της «δυσανεξίας» σε αυτές, με συνέπεια η προσέγγιση του γιατρού στο ζήτημα αυτό να είναι εμπειρική. Εκτεταμένες προσπάθειες να χρησιμοποιηθούν οι μετρήσεις των ανοσοσφαιρινών IgE ή IgA για τον αποκλεισμό τροφικών αλλεργιών στο ΣΕΕ δεν είχαν κανένα αποτέλεσμα. Η ρύθμιση της πρόσληψης ινών, υδατανθράκων και λίπους φαίνεται να είναι πιο εύκολη μέθοδος για τον προσδιορισμό των τροφών προς αποκλεισμό παρά για κάθε τρόφιμο ξεχωριστά. Ως προς την φυτική ίνα πολλά έχουν ειπωθεί και γραφτεί και εδώ όμως το τελικό πηλίκο είναι μάλλον αντικρουόμενες απόψεις. Η πιο κοινή διαιτητική σύσταση σε ασθενείς με ΣΕΕ είναι να αυξήσουν των κατανάλωση των φυτικών ινών με έμφαση στα δημητριακά αλλά μελέτες δείχνουν πως σε ποσοστό έως και 50% μπορεί να υπάρχει επιδείνωση των συμπτωμάτων και μόλις στο 11% σαφής ύφεσή των (2) ενώ η πρόσληψη διαλυτών φυτικών ινών φάνηκε να μην είναι τόσο «καταστρεπτική». Αξίζει όμως να τονιστεί ότι καμία από τις μελέτες που έγιναν δεν ήταν σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας όπου φαίνεται να είναι περισσότερο ενθαρρυντική η κατάσταση σε αλλαγές στην πρόσληψη ινών (3). Αξίζει σε ασθενείς που κάνουν υπερβολική κατανάλωση ινών να προτείνουμε την μείωσή τους ενώ στους ασθενείς με ΣΕΕ και δυσκοιλιότητα που δεν φτάνουν οι προσλαμβανόμενες με τις τροφές ίνες το να προτείνουμε την πρόσληψη διαλυτών φυτικών ινών (ispagnula, stercula ή μεθυλική κυτταρίνη) φαίνεται να είναι η καλύτερη επιλογή. Η αύξηση της χρήσης διαλυτών φυτικών ινών πρέπει να γίνεται σταδιακά (σε διάστημα μιας εβδομάδος) ώστε να ελαχιστοποιηθούν συμπτώματα όπως μετεωρισμός, βορβορυγμοί και «κράμπες». Στην πρόσληψη υδατανθράκων έχει σημασία σε ποιους πληθυσμούς αναφερόμαστε καθώς γνωρίζουμε ότι σε αυτούς της Βόρειας Ευρώπης (Σκανδιναβία) το ποσοστό του πληθυσμού που πάσχει από υπολακτασία (μερική έλλειψη λακτάσης) είναι 10%, φτάνει στο 40% για τους λαούς πέριξ της Μεσογείου και εκτινάσσεται στο 60% γενικά για τους Ασιάτες και 90% για τους Κινέζους (4). Ο περιορισμός ή αποκλεισμός των σχετικών υδατανθράκων σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσαπορρόφηση σε αυτούς έχει σαφές και αναμφισβήτητο όφελος. Σε ασθενείς με ΣΕΕ και δυσανεξία στο λίπος έχει σημασία να αναφερθεί ότι τα φαινόμενα μετεωρισμού είναι πιο έντονα καθώς είναι γνωστό ότι η κατάσταση αυτή μπορεί να παράγει περισσότερα αέρια (5) και να αυξήσει την σπλαχνική υπερευαισθησία σε σχέση και σύγκριση με υγιή άτομα της μελέτης (6). Σε πρακτικό επίπεδο είναι ωφέλιμο να προτείνονται τα βραστά λαχανικά έναντι των ωμών ενώ είναι απαραίτητη η πρόσληψη σημαντικής ποσότητας νερού. Τα γεύματα να είναι μικρά και συχνότερα, σε σταθερές ώρες και χωρίς βιασύνη. Να αποφεύγετε η πρόσληψη ενδιάμεσα στα γεύματα τροφών χωρίς διαιτητική αξία. Συστήνεται ο περιορισμός στο τσάι, καφέ, αλκοόλ, μπαχαρικά ενώ ζεστά αφεψήματα όπως χαμόμηλο ή μέντα είναι ωφέλιμα. ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ Οι καταστάσεις άγχους του ασθενούς δεν αποτελούν την αιτία του ΣΕΕ όμως μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τα συμπτώματα του άρα και την βαρύτητα του αλλά και την πρόγνωσή του. Η αναγνώριση καταστάσεων που «πιέζουν» τον ασθενή στο οικογενειακό, εργασιακό ή κοινωνικό περιβάλλον και η ανάπτυξη «λογικών» αντιμετώπισης των είναι σημαντικό στοιχείο στην βελτίωση των συμπτωμάτων του. Είναι σημαντικές οι θετικές αλλαγές στην ζωή των ασθενών με ΣΕΕ ενώ σε όσους από αυτούς παρατηρούνται ψυχιατρικές διαταραχές, κατάθλιψη ή κρίσεις πανικού η βοήθεια από ειδικό Ψυχίατρο είναι απαραίτητη. Η φυσική δραστηριότητα όπως το περπάτημα για 30’-60’ ημερησίως, άλλες αεροβικές ασκήσεις ή η κολύμβηση μπορεί να βοηθήσει θεραπευτικά σε βαθμό που αρκετοί από τους ασθενείς να μην χρειάζονται φάρμακα. Είναι χρήσιμο η προσπάθεια για αφόδευση του ασθενούς να γίνεται δύο σταθερές ώρες την ημέρα (πρωινή και απογευματινή) και ανεξάρτητα από την ανάγκη για αφόδευση (η ενέργεια αυτή βοηθάει σε βάθος χρόνου στην σωστή επαναλειτουργία του αντανακλαστικού της αφόδευσης). Το κρύο στην κοιλιακή χώρα και τα κάτω άκρα φαίνεται να είναι αρνητικός παράγοντας στην σωστή λειτουργία του εντέρου ενώ τα ζεστά επιθέματα στην κοιλιά ή το ζεστό λουτρό βοηθούν στην ανακούφιση κύρια του κοιλιακού άλγους και του μετεωρισμού. ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ο ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων στην έναρξη και εξέλιξη του ΣΕΕ είναι σύνθετος και παραμένει αμφισβητούμενος. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας όπου η βασική υποστήριξη της θεραπείας περνάει μέσα από την «επεξήγηση και διαβεβαίωση» σε κατανοητό επίπεδο για το μορφωτικό επίπεδο του κάθε ασθενούς και την σύνδεση με πρακτικές συμβουλές περί του τρόπου ζωής συμπεριλαμβανομένης και της διατροφής ενώ η απομάκρυνση του φόβου για ύπαρξη καρκίνου ή άλλης σοβαρής πάθησης πρέπει να είναι στις προτεραιότητες του θεράποντα γιατρού (7). Η ανησυχία και η κατάθλιψη είναι συχνές σε ασθενείς με ΣΕΕ και πρέπει να εκθέτουμε την στενή σχέση του στρες με τα συμπτώματα από το παχύ έντερο (8). Η παραπομπή του ασθενούς σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε ειδικό Ψυχίατρο πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και πάντα σε συνεννόηση με τον ασθενή και τις επιθυμίες του. Είναι χρήσιμο, εάν είναι εφικτό, να γίνεται εκμάθηση τεχνικών χαλάρωσης (προοδευτική χαλάρωση μυών, βιοανάδραση, τεχνικές yoga κλπ. (9,10) Οι τεχνικές αυτές συχνά κάνουν τους ασθενείς να αντιμετωπίζουν τα συμπτώματα τους χωρίς απαραιτήτως να τα καταργούν. Η υπνοθεραπεία δοκιμάστηκε ήδη από 20 ετίας (11) και από τότε αρκετά στοιχεία συσσωρεύτηκαν για την αξία της (12,13) αλλά αξιολογείται ως θεραπευτική παρέμβαση στους ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις και βέβαια πάσχουν από μόνιμα και όχι περιοδικά συμπτώματα. Το κύριο και σημαντικό μειονέκτημα της υπνοθεραπείας είναι η έλλειψη διαθέσιμων θεραπόντων που να είναι επαρκώς και κατάλληλα καταρτισμένοι ενώ θεωρείται μειονέκτημα και το γεγονός ότι απαιτούνται τουλάχιστον 12 ωριαίες συνεδρίες. Οι δύο πιο πάνω λόγοι περιορίζουν αυτή την θεραπευτική πρακτική σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα που ενσωματώνουν την υπνοθεραπεία σε μια ολοκληρωμένη θεραπευτική θεώρηση (14). ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Έχουν δοκιμαστεί διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα στο ΣΕΕ αλλά έχει αποδειχθεί η περιορισμένη αποτελεσματικότητα τους σε βασικά συμπτώματα όπως είναι το κοιλιακό άλγος και ο μετεωρισμός. Η απάντηση των ασθενών στο placebo σε ποσοστό που φθάνει στο 40-50% στο ΣΕΕ συσκοτίζει τις ερμηνείες πολλών μελετών σε σχέση με τα φάρμακα (15,16). Με δεδομένο ότι οι περισσότερες θεραπείες ωφελούν μόνο ένα μέρος των ασθενών, και ότι θεραπεύουμε τα συμπτώματα ενός συνδρόμου που δεν απειλεί την ζωή ο θεράπων πρέπει να ξεκινάει με τα ασφαλέστερα και πιο οικονομικά σκευάσματα. Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητο ο θεράπων να γνωρίζει όλες τις θεραπευτικές δυνατότητες και να σχεδιάζει το πλάνο του για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Στην προσπάθεια για αντιμετώπιση των συμπτωμάτων είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση στην αντιμετώπιση της αίσθησης μετεωρισμού από την ορατή κοιλιακή διάταση. Τα δύο αυτά συμπτώματα συνδέονται συχνότερα με την δυσκοιλιότητα και μπορούν να ανταποκριθούν στην χρήση υπακτικών. Ο μετεωρισμός χωρίς κοιλιακή διάταση μπορεί να είναι αποτέλεσμα σπλαχνικής υπερευαισθησίας με συνέπεια η αγωγή με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά να φαίνεται περισσότερο λογική ενώ θέση στην αντιμετώπιση του μετεωρισμού φαίνεται να έχει η χρήση προβιοτικών. ΣΠΑΣΜΟΛΥΤΙΚΑ: Η λογική της χρήσης σπασμολυτικών είναι να μειωθεί η αυξημένη βασική και μεταγευματική συσταλτικότητα του εντέρου που εμφανίζουν οι ασθενείς με ΣΕΕ (κύρια όταν κυρίαρχη είναι η διάρροια) (17). Η αποτελεσματικότητα των σπασμολυτικών έγινε αντικείμενο σοβαρών μετα-αναλύσεων (18,19), με σοβαρές δυσκολίες λόγω των διαφορετικών παραγόντων που χορηγήθηκαν ή του μικρού αριθμού ασθενών σε αρκετές από αυτές. Η πιο πρόσφατη από τις μετα-αναλύσεις αυτές δίνει σφαιρική βελτίωση της τάξης του 56% για το ενεργό φάρμακο και 38% για το placebo ενώ στην ανακούφιση του πόνου τα ποσοστά ήταν 53% και 41% αντίστοιχα. Επιπλέον τα φάρμακα αυτά δεν φαίνεται να έχουν οποιαδήποτε ευεργετική επίδραση στα συμπτώματα της διάρροιας ή δυσκοιλιότητας (20) (που μάλλον κινδυνεύουν να επιδεινώσουν). Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας που χρησιμοποιούνται είναι: οτιλόνιο (Doralin), πιναβέριο (Dicetel), μεμπεβερίνη (Duspatalin), τριμεμπουτίνη (Ibutin). ΙΝΕΣ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ: Η δυσκοιλιότητα είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με ΣΕΕ. Φυσικές φυτικές ίνες ως διατροφικό συμπλήρωμα μπορεί να αυξήσουν τον όγκο των κοπράνων και να βελτιώσουν την διέλευσή τους. Συνολικά μόνο το 10% των ασθενών φαίνεται να βελτιώνεται. Μελέτες συγκριτικές με placebo έχουν αναδείξει ότι οι αδιάλυτες ίνες που περιέχονται στο πίτουρο χωρίς να μειώνουν τον πόνο επιδεινώνουν τον μετεωρισμό και την κοιλιακή διάταση (21). Συνολικά πάνω από το 50% των ασθενών δηλώνουν πως το πίτουρο επιδεινώνει τα συμπτώματά τους. Τα ανόργανα άλατα (π.χ. άλατα μαγνησίου και γλυκόλη πολυαιθυλενίου) φαίνεται να είναι καλά ανεκτά και ωφέλημα στην χρόνια δυσκοιλιότητα (22). Αν και λείπουν τα στοιχεία για να αποδειχτεί κάτι τέτοιο φαίνεται ότι τα ανόργανα άλατα υπερέχουν της λακτουλόζης και λακτιτόλης που προκαλούν συχνά μετεωρισμό. Τα δρώντα στον τόνο του εντερικού τοιχώματος καθαρτικά φαίνεται ότι προκαλούν εξάρτηση και πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο περιστασιακά. ΑΝΤΙΔΙΑΡΡΟΪΚΑ: Τα οποιοειδή ανάλογα loperamide και diphenoxylate αναστέλλουν τους προσυναπτικούς υποδοχείς του εντερικού νευρικού συστήματος με συνέπεια να παρεμποδίζουν τον περισταλτισμό και την έκκριση. Η loperamide μειώνει την διάρροια σε ασθενείς με ΣΕΕ (23) αλλά έχει μηδαμινή επίδραση στον κοιλιακό πόνο(24). Η loperamide προτιμάται της dyphenoxylate λόγω του ότι η δεύτερη εμφανίζει ατροπινικού τύπου παρενέργειες (σύγχυση και αντιχολινεργικές παρενέργειες). Τέλος η loperamide λόγω της διάθεσής της σε σιρόπι μπορεί να χρησιμοποιείται εξατομικεύοντας την δόση με αποτέλεσμα να περιορίζονται οι παρενέργειες Τα κοδεϊνούχα σκευάσματα δεν προτείνονται λόγω της δυνατότητας εξάρτησης αλλά και της τάσης για ναυτία και δυσφορία (25). ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ: Είναι πολύ σημαντικό να ενημερώνεται σωστά ο ασθενής και να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η γνώμη του κατά την απόφαση να χρησιμοποιηθούν αντικαταθλιπτικά σκευάσματα όπως άλλωστε και για παραπομπή του για ψυχολογική θεραπεία καθώς και οι δύο αυτές θεραπευτικές προσεγγίσεις απαιτούν χρόνο για να δώσουν αποτελέσματα αρά και υπομονή – συμμόρφωση από τον ασθενή. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά: Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι φάρμακα με μη εκλεκτική αντιχολινεργική δράση. Χρησιμοποιούνται συχνά για να ενδυναμώσουν την δράση αναλγητικών(26) ενώ μπορούν να μεταβάλουν την αντίληψη του άλγους (27) ειδικά στην φάση της οξείας κρίσεως (28) ανεξάρτητα από την αντικαταθλιπτική και αγχολυτική τους δράση. Σε τυχαιοποιημένες συγκριτικές με placebo μελέτες φαίνεται να υπάρχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα στην μείωση των συμπτωμάτων με χρήση χαμηλών δόσεων φαρμάκου. Πέντε τρικυκλικοί παράγοντες έχουν μελετηθεί διεξοδικά (amitriptiline, trimipramine, desipramine, clomipramine και doxepin) και φαίνεται πως η δράση αυτών των παραγόντων αφορά πρωτίστως τον πόνο και την διάρροια (29). Δυστυχώς ακόμη και σε χαμηλές δόσεις τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών οι παρενέργειες της δυσκοιλιότητας, ξηροστομίας, υπνηλίας και κόπωσης εμφανίζονται σε πάνω από το 1/3 των ασθενών. Οι παρενέργειες αυτές συχνά εμποδίζουν την συμμόρφωση των ασθενών και ουσιαστικά ακυρώνουν την θεραπεία. Για τον λόγω αυτό είναι σημαντικό να ενημερώνονται οι ασθενείς κατά την συνταγογράφησή, να εξηγείται η φύση του φαρμάκου η πιθανότητες και το είδος των παρενεργειών καθώς και η ανάγκη να δοκιμαστεί το φάρμακο για τουλάχιστον 4 εβδομάδες (αν και τα αποτελέσματα μπορούν να είναι εμφανή ήδη από την πρώτη εβδομάδα). Η υπνηλία ως παρενέργεια μπορεί να ελαχιστοποιηθεί εκμεταλλευόμενοι την νυχτερινή χορήγηση του σκευάσματος ενώ η δόση μπορεί να ξεκινήσει από τα 10mg για οποιοδήποτε τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό και να αυξηθεί σταδιακά στα 25mg ενώ έχει προταθεί δοσολογία που φτάνει και τα 100mg (30). Η λήψη του φαρμάκου πρέπει να συνεχιστεί (εφόσον είναι αποτελεσματικό) για 6 έως και 12 μήνες. Να μην ξεχνάμε επίσης ότι μπορεί να επηρεαστεί η ικανότητα οδήγησης των ασθενών. Εκλεκτικοί αναστολείς υποδοχέων σεροτονίνης (SSRI). Οι SSRI είναι φάρμακα χρήσιμα στην αντιμετώπιση της ανησυχίας, κατάθλιψης και των σωματοποιημένων διαταραχών (31). Έχουν υπάρξει 4 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με SSRI’s σε ΣΕΕ αλλά μόνο μία από αυτές είχε «λογικό» μέγεθος. Η τελευταία αυτή μελέτη που σχετίζονταν με την οικονομική παράμετρο κόστους-οφέλους έδειξε σημαντική βελτίωση σε σχέση με την ποιότητα ζωής χωρίς να αυξάνει το κόστος σε ασθενείς με χρόνια συμπτώματα ή ανθεκτικό ΣΕΕ (32). Η αποτελεσματικότητά τους αγγίζει το 84% έναντι 37% του placebo. Οι SSRI φαίνεται να είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε ανθεκτικούς με ΣΕΕ ασθενείς και σε αυτούς με έντονη σωματοποίηση (33). ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΗΣ: Το εντερικό νευρικό σύστημα παίζει καθοριστικό ρόλο στην ρύθμιση της εντερικής κινητικότητας, αισθητικότητας και εντερικής έκκρισης (34,35). Η σεροτονίνη είναι μεταξύ των νευροπεπτιδίων που είναι υπεύθυνα για την ρύθμιση αυτών των λειτουργιών (το 95% της σεροτονίνης του οργανισμού βρίσκεται στο έντερο με το 90% εντός των εντεροχρωμαφινικλών κυττάρων και το 10% στους εντερικούς νευρώνες). Ο