© 2019  Τσιώνης Χάρης

τηλ. 23210 51951

Please reload

Recent Posts

I'm busy working on my blog posts. Watch this space!

Please reload

Featured Posts

Θεραπευτική αντιμετώπιση του Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ)​

December 31, 2015

Θεραπευτική αντιμετώπιση του Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ) Θεοχάρης Τσιώνης Γαστρεντερολόγος e-mail: tsionisx@otenet.gr Έχοντας βεβαιωθεί ότι ο ασθενής μας πάσχει από Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ) πρέπει να του εξηγήσουμε ότι πρόκειται για μια λειτουργική διαταραχή του παχέος εντέρου που δεν απειλεί την υγεία ή την ζωή του αλλά μπορεί να απειλήσει λίγο ή πολύ σοβαρά την ποιότητα ζωής του. Ο γιατρός δεν πρέπει να αρκεστεί στην σύντομη συνταγογράφηση ενός σπασμολυτικού αλλά να αντιληφθεί ότι έχει να κάνει με ένα πολύπλοκο θεραπευτικό πρόβλημα που θα χρειαστεί προσπάθεια, συχνή επικοινωνία και κυρίως αφιέρωση χρόνου. Συχνά αναφέρεται ότι δεν υπάρχει άλλη πάθηση για την οποία ο χρόνος που αφιερώνει ο γιατρός να είναι τόσο σημαντικός (1). Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπιάζοντα συμπτώματα περισσότερο ή λιγότερο συχνά ενώ η ένταση και η διάρκειά τους είναι τέτοια που συχνά επηρεάζουν σοβαρά τον ίδιο τον άρρωστο αλλά και το οικογενειακό του περιβάλλον Παρά το ότι το ΣΕΕ αφορά σημαντικό κομμάτι του πληθυσμού, κύρια στον ανεπτυγμένο κόσμο, δεν υπάρχει διαθέσιμη θεραπεία που να αντιμετωπίζει οριστικά το πρόβλημα. Καμία θεραπευτική επιλογή δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική άμεσα και σε βάθος χρόνου. Όλες οι θεραπευτικές επιλογές του γιατρού ουσιαστικά στοχεύουν στην ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματά τους. Την ίδια στιγμή όλες οι μελέτες αναδεικνύουν υψηλή ανταπόκριση στο placebo (>40%) πράγμα που περιορίζει την αξιολόγηση των πιο πάνω θεραπειών. Η θεραπευτική προσπάθεια στο ΣΕΕ στηρίζεται στις αλλαγές του τρόπου διατροφής και του τρόπου ζωής του ασθενούς, στην ψυχολογική θεραπευτική προσέγγιση του και στην φαρμακευτική αγωγή. ΔΙΑΤΡΟΦΗ Είναι ένα ιδιαίτερα πολύπλοκο θέμα που οδηγεί συχνά σε αντικρουόμενες απόψεις και αυτό έχει να κάνει με το γεγονός ότι ο κάθε ασθενής είναι ένα ιδιαίτερο πρόβλημα που απαιτεί ιδιαίτερη προσέγγιση. Σαν γενικός κανόνας ισχύει ότι δεν περιορίζουμε τίποτε αν δεν αναφερθεί από τον ίδιο τον ασθενή ως πρόβλημα. Δεν ενοχλούν οι ίδιες τροφές όλους τους ασθενείς και στον κάθε ασθενή ξεχωριστά οι τροφές μπορεί να έχουν διαφορετική συμπεριφορά κατά καιρούς. Μια καλή συμβουλή είναι ο ασθενής να καταναλώνει τα πάντα και αν υποψιάζεται ότι κάποια τροφή επηρεάζει αρνητικά τα συμπτώματά του να την απορρίψει αφού πρώτα την ξαναδοκιμάσει. Σε κάποιους ασθενείς που μπορεί να είναι πολλές αυτές οι τροφές και για τον λόγω αυτό να έχουν ανεπαρκή θρεπτικά διατροφή, μπορεί να χρειαστεί η συνδρομή ειδικού στην διατροφή (διαιτολόγου). Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξηγούμε στους ασθενείς ότι δεν ευθύνονται οι τροφές για το σύνδρομο αλλά επιδεινώνουν συμπτώματα και βέβαια δεν μπορεί να απειληθεί η ζωή τους όσο έντονα και αν είναι αυτά. Δεν υπάρχει αξιόπιστος και ειδικός οδηγός αποκλεισμού τροφών για την αποφυγή της «δυσανεξίας» σε αυτές, με συνέπεια η προσέγγιση του γιατρού στο ζήτημα αυτό να είναι εμπειρική. Εκτεταμένες προσπάθειες να χρησιμοποιηθούν οι μετρήσεις των ανοσοσφαιρινών IgE ή IgA για τον αποκλεισμό τροφικών αλλεργιών στο ΣΕΕ δεν είχαν κανένα αποτέλεσμα. Η ρύθμιση της πρόσληψης ινών, υδατανθράκων και λίπους φαίνεται να είναι πιο εύκολη μέθοδος για τον προσδιορισμό των τροφών προς αποκλεισμό παρά για κάθε τρόφιμο ξεχωριστά. Ως προς την φυτική ίνα πολλά έχουν ειπωθεί και γραφτεί και εδώ όμως το τελικό πηλίκο είναι μάλλον αντικρουόμενες απόψεις. Η πιο κοινή διαιτητική σύσταση σε ασθενείς με ΣΕΕ είναι να αυξήσουν των κατανάλωση των φυτικών ινών με έμφαση στα δημητριακά αλλά μελέτες δείχνουν πως σε ποσοστό έως και 50% μπορεί να υπάρχει επιδείνωση των συμπτωμάτων και μόλις στο 11% σαφής ύφεσή των (2) ενώ η πρόσληψη διαλυτών φυτικών ινών φάνηκε να μην είναι τόσο «καταστρεπτική». Αξίζει όμως να τονιστεί ότι καμία από τις μελέτες που έγιναν δεν ήταν σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας όπου φαίνεται να είναι περισσότερο ενθαρρυντική η κατάσταση σε αλλαγές στην πρόσληψη ινών (3). Αξίζει σε ασθενείς που κάνουν υπερβολική κατανάλωση ινών να προτείνουμε την μείωσή τους ενώ στους ασθενείς με ΣΕΕ και δυσκοιλιότητα που δεν φτάνουν οι προσλαμβανόμενες με τις τροφές ίνες το να προτείνουμε την πρόσληψη διαλυτών φυτικών ινών (ispagnula, stercula ή μεθυλική κυτταρίνη) φαίνεται να είναι η καλύτερη επιλογή. Η αύξηση της χρήσης διαλυτών φυτικών ινών πρέπει να γίνεται σταδιακά (σε διάστημα μιας εβδομάδος) ώστε να ελαχιστοποιηθούν συμπτώματα όπως μετεωρισμός, βορβορυγμοί και «κράμπες». Στην πρόσληψη υδατανθράκων έχει σημασία σε ποιους πληθυσμούς αναφερόμαστε καθώς γνωρίζουμε ότι σε αυτούς της Βόρειας Ευρώπης (Σκανδιναβία) το ποσοστό του πληθυσμού που πάσχει από υπολακτασία (μερική έλλειψη λακτάσης) είναι 10%, φτάνει στο 40% για τους λαούς πέριξ της Μεσογείου και εκτινάσσεται στο 60% γενικά για τους Ασιάτες και 90% για τους Κινέζους (4). Ο περιορισμός ή αποκλεισμός των σχετικών υδατανθράκων σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσαπορρόφηση σε αυτούς έχει σαφές και αναμφισβήτητο όφελος. Σε ασθενείς με ΣΕΕ και δυσανεξία στο λίπος έχει σημασία να αναφερθεί ότι τα φαινόμενα μετεωρισμού είναι πιο έντονα καθώς είναι γνωστό ότι η κατάσταση αυτή μπορεί να παράγει περισσότερα αέρια (5) και να αυξήσει την σπλαχνική υπερευαισθησία σε σχέση και σύγκριση με υγιή άτομα της μελέτης (6). Σε πρακτικό επίπεδο είναι ωφέλιμο να προτείνονται τα βραστά λαχανικά έναντι των ωμών ενώ είναι απαραίτητη η πρόσληψη σημαντικής ποσότητας νερού. Τα γεύματα να είναι μικρά και συχνότερα, σε σταθερές ώρες και χωρίς βιασύνη. Να αποφεύγετε η πρόσληψη ενδιάμεσα στα γεύματα τροφών χωρίς διαιτητική αξία. Συστήνεται ο περιορισμός στο τσάι, καφέ, αλκοόλ, μπαχαρικά ενώ ζεστά αφεψήματα όπως χαμόμηλο ή μέντα είναι ωφέλιμα. ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ Οι καταστάσεις άγχους του ασθενούς δεν αποτελούν την αιτία του ΣΕΕ όμως μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τα συμπτώματα του άρα και την βαρύτητα του αλλά και την πρόγνωσή του. Η αναγνώριση καταστάσεων που «πιέζουν» τον ασθενή στο οικογενειακό, εργασιακό ή κοινωνικό περιβάλλον και η ανάπτυξη «λογικών» αντιμετώπισης των είναι σημαντικό στοιχείο στην βελτίωση των συμπτωμάτων του. Είναι σημαντικές οι θετικές αλλαγές στην ζωή των ασθενών με ΣΕΕ ενώ σε όσους από αυτούς παρατηρούνται ψυχιατρικές διαταραχές, κατάθλιψη ή κρίσεις πανικού η βοήθεια από ειδικό Ψυχίατρο είναι απαραίτητη. Η φυσική δραστηριότητα όπως το περπάτημα για 30’-60’ ημερησίως, άλλες αεροβικές ασκήσεις ή η κολύμβηση μπορεί να βοηθήσει θεραπευτικά σε βαθμό που αρκετοί από τους ασθενείς να μην χρειάζονται φάρμακα. Είναι χρήσιμο η προσπάθεια για αφόδευση του ασθενούς να γίνεται δύο σταθερές ώρες την ημέρα (πρωινή και απογευματινή) και ανεξάρτητα από την ανάγκη για αφόδευση (η ενέργεια αυτή βοηθάει σε βάθος χρόνου στην σωστή επαναλειτουργία του αντανακλαστικού της αφόδευσης). Το κρύο στην κοιλιακή χώρα και τα κάτω άκρα φαίνεται να είναι αρνητικός παράγοντας στην σωστή λειτουργία του εντέρου ενώ τα ζεστά επιθέματα στην κοιλιά ή το ζεστό λουτρό βοηθούν στην ανακούφιση κύρια του κοιλιακού άλγους και του μετεωρισμού. ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ο ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων στην έναρξη και εξέλιξη του ΣΕΕ είναι σύνθετος και παραμένει αμφισβητούμενος. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας όπου η βασική υποστήριξη της θεραπείας περνάει μέσα από την «επεξήγηση και διαβεβαίωση» σε κατανοητό επίπεδο για το μορφωτικό επίπεδο του κάθε ασθενούς και την σύνδεση με πρακτικές συμβουλές περί του τρόπου ζωής συμπεριλαμβανομένης και της διατροφής ενώ η απομάκρυνση του φόβου για ύπαρξη καρκίνου ή άλλης σοβαρής πάθησης πρέπει να είναι στις προτεραιότητες του θεράποντα γιατρού (7). Η ανησυχία και η κατάθλιψη είναι συχνές σε ασθενείς με ΣΕΕ και πρέπει να εκθέτουμε την στενή σχέση του στρες με τα συμπτώματα από το παχύ έντερο (8). Η παραπομπή του ασθενούς σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε ειδικό Ψυχίατρο πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και πάντα σε συνεννόηση με τον ασθενή και τις επιθυμίες του. Είναι χρήσιμο, εάν είναι εφικτό, να γίνεται εκμάθηση τεχνικών χαλάρωσης (προοδευτική χαλάρωση μυών, βιοανάδραση, τεχνικές yoga κλπ. (9,10) Οι τεχνικές αυτές συχνά κάνουν τους ασθενείς να αντιμετωπίζουν τα συμπτώματα τους χωρίς απαραιτήτως να τα καταργούν. Η υπνοθεραπεία δοκιμάστηκε ήδη από 20 ετίας (11) και από τότε αρκετά στοιχεία συσσωρεύτηκαν για την αξία της (12,13) αλλά αξιολογείται ως θεραπευτική παρέμβαση στους ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις και βέβαια πάσχουν από μόνιμα και όχι περιοδικά συμπτώματα. Το κύριο και σημαντικό μειονέκτημα της υπνοθεραπείας είναι η έλλειψη διαθέσιμων θεραπόντων που να είναι επαρκώς και κατάλληλα καταρτισμένοι ενώ θεωρείται μειονέκτημα και το γεγονός ότι απαιτούνται τουλάχιστον 12 ωριαίες συνεδρίες. Οι δύο πιο πάνω λόγοι περιορίζουν αυτή την θεραπευτική πρακτική σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα που ενσωματώνουν την υπνοθεραπεία σε μια ολοκληρωμένη θεραπευτική θεώρηση (14). ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Έχουν δοκιμαστεί διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα στο ΣΕΕ αλλά έχει αποδειχθεί η περιορισμένη αποτελεσματικότητα τους σε βασικά συμπτώματα όπως είναι το κοιλιακό άλγος και ο μετεωρισμός. Η απάντηση των ασθενών στο placebo σε ποσοστό που φθάνει στο 40-50% στο ΣΕΕ συσκοτίζει τις ερμηνείες πολλών μελετών σε σχέση με τα φάρμακα (15,16). Με δεδομένο ότι οι περισσότερες θεραπείες ωφελούν μόνο ένα μέρος των ασθενών, και ότι θεραπεύουμε τα συμπτώματα ενός συνδρόμου που δεν απειλεί την ζωή ο θεράπων πρέπει να ξεκινάει με τα ασφαλέστερα και πιο οικονομικά σκευάσματα. Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητο ο θεράπων να γνωρίζει όλες τις θεραπευτικές δυνατότητες και να σχεδιάζει το πλάνο του για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Στην προσπάθεια για αντιμετώπιση των συμπτωμάτων είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση στην αντιμετώπιση της αίσθησης μετεωρισμού από την ορατή κοιλιακή διάταση. Τα δύο αυτά συμπτώματα συνδέονται συχνότερα με την δυσκοιλιότητα και μπορούν να ανταποκριθούν στην χρήση υπακτικών. Ο μετεωρισμός χωρίς κοιλιακή διάταση μπορεί να είναι αποτέλεσμα σπλαχνικής υπερευαισθησίας με συνέπεια η αγωγή με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά να φαίνεται περισσότερο λογική ενώ θέση στην αντιμετώπιση του μετεωρισμού φαίνεται να έχει η χρήση προβιοτικών. ΣΠΑΣΜΟΛΥΤΙΚΑ: Η λογική της χρήσης σπασμολυτικών είναι να μειωθεί η αυξημένη βασική και μεταγευματική συσταλτικότητα του εντέρου που εμφανίζουν οι ασθενείς με ΣΕΕ (κύρια όταν κυρίαρχη είναι η διάρροια) (17). Η αποτελεσματικότητα των σπασμολυτικών έγινε αντικείμενο σοβαρών μετα-αναλύσεων (18,19), με σοβαρές δυσκολίες λόγω των διαφορετικών παραγόντων που χορηγήθηκαν ή του μικρού αριθμού ασθενών σε αρκετές από αυτές. Η πιο πρόσφατη από τις μετα-αναλύσεις αυτές δίνει σφαιρική βελτίωση της τάξης του 56% για το ενεργό φάρμακο και 38% για το placebo ενώ στην ανακούφιση του πόνου τα ποσοστά ήταν 53% και 41% αντίστοιχα. Επιπλέον τα φάρμακα αυτά δεν φαίνεται να έχουν οποιαδήποτε ευεργετική επίδραση στα συμπτώματα της διάρροιας ή δυσκοιλιότητας (20) (που μάλλον κινδυνεύουν να επιδεινώσουν). Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας που χρησιμοποιούνται είναι: οτιλόνιο (Doralin), πιναβέριο (Dicetel), μεμπεβερίνη (Duspatalin), τριμεμπουτίνη (Ibutin). ΙΝΕΣ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ: Η δυσκοιλιότητα είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με ΣΕΕ. Φυσικές φυτικές ίνες ως διατροφικό συμπλήρωμα μπορεί να αυξήσουν τον όγκο των κοπράνων και να βελτιώσουν την διέλευσή τους. Συνολικά μόνο το 10% των ασθενών φαίνεται να βελτιώνεται. Μελέτες συγκριτικές με placebo έχουν αναδείξει ότι οι αδιάλυτες ίνες που περιέχονται στο πίτουρο χωρίς να μειώνουν τον πόνο επιδεινώνουν τον μετεωρισμό και την κοιλιακή διάταση (21). Συνολικά πάνω από το 50% των ασθενών δηλώνουν πως το πίτουρο επιδεινώνει τα συμπτώματά τους. Τα ανόργανα άλατα (π.χ. άλατα μαγνησίου και γλυκόλη πολυαιθυλενίου) φαίνεται να είναι καλά ανεκτά και ωφέλημα στην χρόνια δυσκοιλιότητα (22). Αν και λείπουν τα στοιχεία για να αποδειχτεί κάτι τέτοιο φαίνεται ότι τα ανόργανα άλατα υπερέχουν της λακτουλόζης και λακτιτόλης που προκαλούν συχνά μετεωρισμό. Τα δρώντα στον τόνο του εντερικού τοιχώματος καθαρτικά φαίνεται ότι προκαλούν εξάρτηση και πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο περιστασιακά. ΑΝΤΙΔΙΑΡΡΟΪΚΑ: Τα οποιοειδή ανάλογα loperamide και diphenoxylate αναστέλλουν τους προσυναπτικούς υποδοχείς του εντερικού νευρικού συστήματος με συνέπεια να παρεμποδίζουν τον περισταλτισμό και την έκκριση. Η loperamide μειώνει την διάρροια σε ασθενείς με ΣΕΕ (23) αλλά έχει μηδαμινή επίδραση στον κοιλιακό πόνο(24). Η loperamide προτιμάται της dyphenoxylate λόγω του ότι η δεύτερη εμφανίζει ατροπινικού τύπου παρενέργειες (σύγχυση και αντιχολινεργικές παρενέργειες). Τέλος η loperamide λόγω της διάθεσής της σε σιρόπι μπορεί να χρησιμοποιείται εξατομικεύοντας την δόση με αποτέλεσμα να περιορίζονται οι παρενέργειες Τα κοδεϊνούχα σκευάσματα δεν προτείνονται λόγω της δυνατότητας εξάρτησης αλλά και της τάσης για ναυτία και δυσφορία (25). ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ: Είναι πολύ σημαντικό να ενημερώνεται σωστά ο ασθενής και να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η γνώμη του κατά την απόφαση να χρησιμοποιηθούν αντικαταθλιπτικά σκευάσματα όπως άλλωστε και για παραπομπή του για ψυχολογική θεραπεία καθώς και οι δύο αυτές θεραπευτικές προσεγγίσεις απαιτούν χρόνο για να δώσουν αποτελέσματα αρά και υπομονή – συμμόρφωση από τον ασθενή. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά: Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι φάρμακα με μη εκλεκτική αντιχολινεργική δράση. Χρησιμοποιούνται συχνά για να ενδυναμώσουν την δράση αναλγητικών(26) ενώ μπορούν να μεταβάλουν την αντίληψη του άλγους (27) ειδικά στην φάση της οξείας κρίσεως (28) ανεξάρτητα από την αντικαταθλιπτική και αγχολυτική τους δράση. Σε τυχαιοποιημένες συγκριτικές με placebo μελέτες φαίνεται να υπάρχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα στην μείωση των συμπτωμάτων με χρήση χαμηλών δόσεων φαρμάκου. Πέντε τρικυκλικοί παράγοντες έχουν μελετηθεί διεξοδικά (amitriptiline, trimipramine, desipramine, clomipramine και doxepin) και φαίνεται πως η δράση αυτών των παραγόντων αφορά πρωτίστως τον πόνο και την διάρροια (29). Δυστυχώς ακόμη και σε χαμηλές δόσεις τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών οι παρενέργειες της δυσκοιλιότητας, ξηροστομίας, υπνηλίας και κόπωσης εμφανίζονται σε πάνω από το 1/3 των ασθενών. Οι παρενέργειες αυτές συχνά εμποδίζουν την συμμόρφωση των ασθενών και ουσιαστικά ακυρώνουν την θεραπεία. Για τον λόγω αυτό είναι σημαντικό να ενημερώνονται οι ασθενείς κατά την συνταγογράφησή, να εξηγείται η φύση του φαρμάκου η πιθανότητες και το είδος των παρενεργειών καθώς και η ανάγκη να δοκιμαστεί το φάρμακο για τουλάχιστον 4 εβδομάδες (αν και τα αποτελέσματα μπορούν να είναι εμφανή ήδη από την πρώτη εβδομάδα). Η υπνηλία ως παρενέργεια μπορεί να ελαχιστοποιηθεί εκμεταλλευόμενοι την νυχτερινή χορήγηση του σκευάσματος ενώ η δόση μπορεί να ξεκινήσει από τα 10mg για οποιοδήποτε τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό και να αυξηθεί σταδιακά στα 25mg ενώ έχει προταθεί δοσολογία που φτάνει και τα 100mg (30). Η λήψη του φαρμάκου πρέπει να συνεχιστεί (εφόσον είναι αποτελεσματικό) για 6 έως και 12 μήνες. Να μην ξεχνάμε επίσης ότι μπορεί να επηρεαστεί η ικανότητα οδήγησης των ασθενών. Εκλεκτικοί αναστολείς υποδοχέων σεροτονίνης (SSRI). Οι SSRI είναι φάρμακα χρήσιμα στην αντιμετώπιση της ανησυχίας, κατάθλιψης και των σωματοποιημένων διαταραχών (31). Έχουν υπάρξει 4 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με SSRI’s σε ΣΕΕ αλλά μόνο μία από αυτές είχε «λογικό» μέγεθος. Η τελευταία αυτή μελέτη που σχετίζονταν με την οικονομική παράμετρο κόστους-οφέλους έδειξε σημαντική βελτίωση σε σχέση με την ποιότητα ζωής χωρίς να αυξάνει το κόστος σε ασθενείς με χρόνια συμπτώματα ή ανθεκτικό ΣΕΕ (32). Η αποτελεσματικότητά τους αγγίζει το 84% έναντι 37% του placebo. Οι SSRI φαίνεται να είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε ανθεκτικούς με ΣΕΕ ασθενείς και σε αυτούς με έντονη σωματοποίηση (33). ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΗΣ: Το εντερικό νευρικό σύστημα παίζει καθοριστικό ρόλο στην ρύθμιση της εντερικής κινητικότητας, αισθητικότητας και εντερικής έκκρισης (34,35). Η σεροτονίνη είναι μεταξύ των νευροπεπτιδίων που είναι υπεύθυνα για την ρύθμιση αυτών των λειτουργιών (το 95% της σεροτονίνης του οργανισμού βρίσκεται στο έντερο με το 90% εντός των εντεροχρωμαφινικλών κυττάρων και το 10% στους εντερικούς νευρώνες). Οι υποδοχείς σεροτονίνης 5-ΗΤΡ1Ρ, 5-ΗΤ3 και 5-ΗΤ4 παίζουν σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση της εντερικής κινητικής δραστηριότητας. Ως φυσική συνέπεια λοιπόν υπήρξε το ανάλογο ενδιαφέρον των ερευνητών και της φαρμακοβιομηχανίας για θεραπευτική χρήση αυτής της γνώσης στο ΣΕΕ. Οι αγωνιστές των 5-ΗΤ4 υποδοχέων θεωρούνται υπεύθυνοι για την προωθητική ικανότητα του γαστρεντερικού σωλήνα (αυτή είναι προκινητική δράση) (36,37,38) και οι ανταγωνιστές των 5-ΗΤ3 υποδοχέων επιβραδύνουν την εντερική διέλευση και μειώνουν την σπλαχνική αισθητικότητα (36,39,40,41). Αγωνιστές των 5-ΗΤ4 υποδοχέων (tegaserod). To tegaserod είναι ένας μερικά εκλεκτικός αγωνιστής του 5-HT4 υποδοχέα διαθέσιμος στις ΗΠΑ από το 2002 όπως και σε πολλές άλλες χώρες (όχι όμως στην Ευρώπη) για την θεραπεία του ΣΕΕ και της δυσκοιλιότητας. Το tegaserod έχει αξιολογηθεί σε πολλές, μεγάλες και καλά σχεδιασμένες μελέτες (36,37,42,43) και φαίνεται να αυξάνει τον αριθμό των κενώσεων, ελαττώνει τον μετεωρισμό, ελαττώνει τον κοιλιακό πόνο ή την δυσφορία. Ενώ η δράση του φαρμάκου φαίνεται να βοηθάει κύρια την διαδικασία της αφόδευσης υπάρχουν αρκετά στοιχεία που βεβαιώνουν μια συνολική βελτίωση της ποιότητας ζωής Η πιο κοινή παρενέργεια στην χορήγηση του tegaserod 6mg δις ημερησίως είναι η διάρροια (43) που όμως είναι ήπια και αυτοπεριοριζόμενη μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας (44). Η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου μειώνεται έως και 40% όταν λαμβάνεται με τα γεύματα. Παρά την αρχικά καλή εμπειρία σχετικά με την ασφάλεια του φαρμάκου η χρήση του έχει περιοριστεί πρόσφατα λόγω της ανησυχίας που προκάλεσε μια πιθανή αύξηση επεισοδίων ισχαιμίας του μυοκαρδίου (13 περιστατικά σε 11614 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία.) βλέπε: www.fda.gov/cder/drug/advisory/tegaserod.htm. Εάν αποδειχτεί κάτι τέτοιο θα είναι σοβαρό πρόβλημα στην ανάπτυξη και άλλων αγωνιστών 5-ΗΤ4 υποδοχέων που βρίσκονται σε εξέλιξη και διαδικασία μελετών. Ανταγωνιστές των 5-ΗΤ3 υποδοχέων (alosetron). Το alosetron είναι ένας εκλεκτικός ανταγωνιστής των 5-ΗΤ3 υποδοχέων και χρησιμοποιείται στην θεραπεία γυναικών που πάσχουν από ΣΕΕ και διάρροια. Οι ανταγωνιστές των 5-ΗΤ3 υποδοχέων προκαλούν σημαντική ελάττωση της κινητικότητας του παχέος εντέρου και της σπλαχνικής αισθητικότητας. Πρόσφατα επανεγκρίθηκε η χρήση του alosetron στις ΗΠΑ μετά την απόσυρσή του το 2000 λόγω παρενεργειών δυσκοιλιότητας και ισχαιμικής κολίτιδας (45). Δεν είναι διαθέσιμο σε άλλες χώρες εκτός των ΗΠΑ. Οι μετα-αναλύσεις το παρουσιάζουν ως χρήσιμο σε γυναίκες με ΣΕΕ (42,46) έναντι του placebo στην ανακούφιση του κοιλιακού πόνου και την ταλαιπωρία από την συχνή επίσκεψη στην τουαλέτα καθώς και της μείωσης της επείγουσας ανάγκης για αφόδευση (36,42,47). Υπάρχουν μελέτες που ισχυρίζονται ότι το όφελος παραμένει επί μακρόν και μετά το τέλος της αγωγής (48). Άλλοι 5-ΗΤ φαρμακευτικοί παράγοντες. Cilansetron, είναι άλλος ένας ανταγωνιστής 5-ΗΤ3 υποδοχέων για την θεραπεία του ΣΕΕ που δημοσιεύσεις το φέρουν να ανακουφίζει από τον κοιλιακό πόνο και τις διαταραχές κενώσεων σε άνδρες και γυναίκες ασθενείς με θεραπεία 3 και 6 μηνών (49,50). Renzepride, είναι ένας μικτός αγωνιστής 5-HT4 και ανταγωνιστής 5-ΗΤ3 υποδοχέων που φαίνεται να επιταχύνει την εντερική διέλευση σε μια μικρή όμως μελέτη 2 εβδομάδων σε ασθενείς με ΣΕΕ και δυσκοιλιότητα χωρίς όμως να επειρεάζει τα συμπτώματα (51). ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ Αντιβιοτικά: Θεωρίες μιας μικρής εντερικής βακτηριακής υπερανάπτυξης στο ΣΕΕ (52) οδήγησαν στην χρήση αντιβιοτικών όπως neomicine, ciprofloxacin, metronidazole ή doxycycline με συνέπεια να παρατηρηθεί ότι το 1/3 των ασθενών αυτών έγιναν ασυμπτωματικοί τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα (53). Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν από την χρήση rifaximin με όφελος που διαρκεί έως και 10 εβδομάδες μετά το τέλος της αγωγής (54). H θεραπευτική αυτή αντιμετώπιση δεν έχει υιοθετηθεί και δεν μπορεί να συσταθεί αν δεν υπάρξουν καλά σχεδιασμένες μελέτες. Προβιοτικά: Αν και λιγότερο αποτελεσματικά των αντιβιοτικών φαίνεται ελκυστική η χρήση των προβιοτικών στην τροποποίηση της βακτηριακής χλωρίδας. Πέντε τυχαιοποιημένες με placebo ελεγχόμενες μελέτες προβιοτικών εμφανίζουν όφελος για μερικά εκ των συμπτωμάτων, όπως μετεωρισμός χρησιμοποιόντας μια ποικιλία από προβιοτικούς παράγοντες (lactobacillus rhamnonsus, plantarum, και μείγμα γαλακτοβάκιλλων bifidobacteria και στρεπτοκόκκους) (55,56,57,58,59). Παρ’όλα αυτά και σε αυτή την περίπτωση χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να διατυπωθεί σύσταση στην χρήση για το ΣΕΕ. Βότανα: Οι θεραπείες με βότανα φαίνονται ιδιαίτερα ελκυστικές στους ασθενείς και κίνησαν το ενδιαφέρον σοβαρών μελετητών. Μείγματα φυτικών βοτάνων φαίνεται να βοηθούν τους ασθενείς στην ανακούφιση συμπτωμάτων, όμως και εδώ ισχύει όπως και με τα προβιοτικά, ότι χρειάζονται περισσότερες παρατηρήσεις και μελέτες για να υιοθετηθούν στην θεραπευτική πρακτική. Ανακεφαλαιώνοντας πρέπει το τονιστεί και πάλι ότι η θεραπεία του ΣΕΕ είναι ένα πολύπλοκα τυλιγμένο κουβάρι που θα πρέπει ο γιατρός με δεξιοτεχνία να ξετυλίξει γνωρίζοντας όλες τις διαθέσιμες θεραπείες και πρακτικές αλλά και εξατομικεύοντας αυτές για κάθε άρρωστο ξεχωριστά. Η σωστή προσέγγιση του ασθενούς με αλλαγές στην διατροφή και τον τρόπο ζωής, ψυχολογική υποστήριξη και φαρμακευτική αγωγή με τους περιορισμούς και τα προβλήματα των φαρμάκων όλα μαζί συνθέτουν ένα πολύπλοκο παζλ που πρέπει μαζί με τον άρρωστο να δημιουργήσουμε. «Το μυστικό της επιτυχίας είναι να εμπνέεις εμπιστοσύνη. Με πιο τρόπο μεταδίδεται αυτό στους άλλους. Δεν ξέρω. Γνωρίζω μόνο πως δεν αποκτάται από τα βιβλία. Είναι ένα μαγικό δώρο που έχει δοθεί σε ορισμένους όταν γεννηθήκανε. Ο γιατρός που κατέχει αυτό το δώρο θα μπορούσε και νεκρούς να αναστήσει!” Axel Munte (1955). (1) Βιβλιογραφία: 1- Μανούσος Ο. Κολίτιδες και κολίτιδες: Θεραπευτική αντιμετώπιση Ευερέθιστου Εντέρου (σελ.383). 2- Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994,344:39-40. 3- Bijkerk CJ, Muris JWM, Knottnerus JA, et al. Systematic rewiew: the role of different types of fibre in the treatment of IBS. Aliment Pharmacol ther 2004; 19:245-51. 4- Simoons FJ. The geographic hypothesis and lactose malabsorpion a weighing of the evidence. Dig Dis Sci 1978:23:963-79. 5- Serra J, Salvioli B,Azpiroz F, et al. Lipid-induced intestinal gas retention in IBS. Gastrenterology 2002;123:700-6. 6- Caldarella MP, Milano A, Laterza F, et al. Visceral sensitivity and symptoms in patients with constipation- or diarrhea- predominant IBS: effect of a low-fat intraduodenal infusion. Am J Gastrenterol 2005; 100: 383-9. 7- Kettel J, jones R, Lydeard S. Reasons for consultation in IBS: symptoms and patient characteristics. Br J Gen Pract 1992;42:459-61. 8- Whitehead WE, Crowell MD, Robinson JC, et al. Effects of stressful life events on bowel symptoms: subjects with IBS compared withsubjects without bowel dysfunction. Gut 1992;33 825-30. 9- Blanchard EB, Greene B, Scharff L, et al. Relaxation training as a treatment for IBS. Biofeedback Self Regul 1993;18:125-32. 10- Voirol MW, Hipolito J, Relaxation in the treatment of irritable gut: results after 40 months. Schweiz Med Wochenschr 1987;117:1117-19. 11- Whorwell PJ, Prior A, Faragher EB, Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory IBS. Lancet 1984;ii:1232-4. 12- Palsson OS, Turner MJ, Johnson DA, et al. Hypnosis treatment for severe IBS : investigation of mechanism and effects on symptoms. Dig Dis Sci 2002;47:2605-14. 13- Whorwell PJ. Review article: the history of hypnotherapy and its role in the IBS. Aliment Pharmacol ther 2005;22:1061-7. 14- Whorwell PJ. Effective management of IBS – the Manchester model. Int J Clin Exp Hypnosis 2006;54:21-6. 15- Spiller RC. Problems and challenges in the design of IBS clinical trials: experience from published trials. Am J Med 1999;107:91-7S. 16- Pitz M, Cheang M, Bernstein CN. Defining the predictors of the placebo response in IBS. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:237-47. 17- Chey WY, Jin HO, Lee MH, et al. Colonic motility abnormality in patients with IBS exhibiting abdominal pain and diarrhea. Am J Gastroenterol 2001;96:1499-506. 18- Quartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, et al. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication fort he treatment of IBS. Cochrane Database Syst Rev, 2005;CD003460. 19- Poynard T, Regimbeou C, Benhamou Y. Meta-an;alysis of smooth muscle relaxants in the treatment of IBS. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:355-61. 20- Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the IBS: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Inter Med 2000;133:136-47. 21- Snook J, Shepherd HA. Bran supplementation in the treatment of IBS. Aliment Pharmacol Ther 1994,8:511-14. 22- Altar A, Lemann M, Ferguson A,et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999;44:226-30. 23- Cann PA, Read NW, Holdsworth CD, et al. Role of loperamide and placebo in management of IBS. Dig Dis SCI 1984;29:239-47. 24- Lavo B, Stenstram M, Nielsen A-L. Loperamide in treatment of IBS – a double-blind placebo controlled s