© 2019  Τσιώνης Χάρης

τηλ. 23210 51951

Η Αυτοάνοσος Ηπατίτιδα (ΑΗ) αποτελεί μια χρόνια ηπατική νόσο, η οποία προσβάλλει κυρίως γυναίκες και χαρακτηρίζεται από την παρουσία:

 

1. σημαντικού βαθμού πολυκλωνικής υπεργαμμασφαιριναιμίας ακόμα και σε απουσία κίρρωσης

2. αυτοαντισωμάτων

3. ανθρώπινων λευκοκυτταρικών αντιγόνων (Human Leukocyte Antigens, HLA) DR3 ή DR4

4. περιπυλαίας ηπατίτιδας στη βιοψία ήπατος

5. ευνοϊκή ανταπόκριση στην ανοσοκα-τασταλτική αγωγή.

Στην περίπτωση που η νόσος δε διαγνωσθεί έγκαιρα και παραμείνει χωρίς θεραπεία οδηγεί συχνά σε κίρρωση, ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα (5-10 έτη).

Η ΑΗ θεωρείται μια σχετικά σπάνια νόσος, καθώς ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 160-180 ασθενείς/ 1.000.000 κατοίκους στην Ευρώπη.

Η ΑΗ αποτελεί ένα διακριτό κλινικό σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από μεγάλη ετερογένεια των κλινικών, εργαστηριακών και ιστολογικών εκδηλώσεων. Γι’ αυτό το λόγο, η πιθανότητα ΑΗ πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη στη διαφορική διάγνωση σε κάθε ασθενή με οξεία ή χρόνια ηπατική νόσο, ιδιαίτερα δε όταν υπάρχει συνοδός υπεργαμμασφαιριναιμία και ο ασθενής έχει προηγούμενο ιστορικό άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων. Η νόσος μπορεί να προσβάλει οποιαδήποτε ηλικία συμπεριλαμβανομένων των ανδρών που αποτελούν σχεδόν το 25-30% των ασθενών. Στις περισσότερες μελέτες έχει αναφερθεί μια διφασική ηλικιακή κατανομή των προσβληθέντων ασθενών με μια αιχμή στην παιδική ηλικία και την εφηβεία και την άλλη στη μέση ηλικία (μεταξύ 4ης και 6ης δεκαετίας της ζωής), αν και πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι περισσότεροι πλέον ασθενείς διαγιγνώσκονται σε ακόμη μεγαλύτερες ηλικίες (μεγαλύτερη των 65 ετών).

Το κλινικό φάσμα της νόσου ποικίλει από την τελείως ασυμπτωματική μορφή χωρίς κανένα σημείο ηπατικής νόσου, έως τη σοβαρή και σχεδόν πανομοιότυπη με μια οξεία ή ακόμα και κεραυνοβόλο μορφή ιογενούς ηπατίτιδας. Πράγματι, περίπου το 25% των ασθενών εμφανίζουν οξεία εισβολή της ΑΗ, η οποία δε διαφέρει καθόλου από τις περιπτώσεις οξείων ηπατιτίδων άλλης αιτιολογίας. Εντούτοις, η οξεία εκδήλωση ΑΗ στην πραγματικότητα περιλαμβάνει δύο κλινικές οντότητες. Η μία αφορά στην οξεία έξαρση προϋπάρχουσας χρόνιας ΑΗ που δεν είχε διαγνωσθεί ή είχε υποδιαγνωσθεί και η άλλη, στην «αληθή» οξεία πρωτοεμφανιζόμενη ΑΗ χωρίς ιστολογικά ευρήματα χρονιότητας στη βιοψία ήπατος. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε ορισμένους ασθενείς με οξεία εκδήλωση της νόσου, τα επίπεδα της IgG ανοσοσφαιρίνης είναι φυσιολογικά, ενώ στον πρώτο έλεγχο, τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) και/ή τα αντισώματα κατά των λείων μυϊκών ινών (SMA) μπορεί επίσης να είναι αρνητικά, με αποτέλεσμα ο κλινικός ιατρός να μη θεωρήσει την ΑΗ ως πιθανή διάγνωση, αν και ένας περισσότερο ειδικός ανοσολογικός έλεγχος σχετιζόμενος με τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος συχνά βοηθά στην έγκαιρη και ορθή διάγνωση. Ορισμένες από αυτές τις οξείες περιπτώσεις ΑΗ μπορεί σπάνια να οδηγήσουν σε οξεία ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια. Το γεγονός αυτό πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη, καθώς η αναγνώριση της ΑΗ ως αιτιολογικού παράγοντα οξείας και/ή κεραυνοβόλου ηπατίτιδας, είναι πολύ σημαντική, αφού είναι σαφές ότι καθυστέρηση στη διάγνωση και επομένως καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπευτικής αγωγής έχει σαν αποτέλεσμα τη χειρότερη πρόγνωση της νόσου, ενώ αντιθέτως η έγκαιρη έναρξη ανοσοκαταστολής με κορτικοστεροειδή μπορεί να οδηγήσει ακόμα και στην αποφυγή ενδεχόμενης μεταμόσχευσης ήπατος.

Στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών, η ΑΗ εκδηλώνεται με ένα ή περισσότερα μη ειδικά συμπτώματα. Η εμφάνιση αμηνόρροιας είναι επίσης συχνή, ενώ δερματικά εξανθήματα και ανεξήγητος χαμηλού-βαθμού πυρετός αποτελούν σπάνια ευρήματα. Τα ευρήματα της φυσι-κής εξέτασης κυμαίνονται από τελείως φυσιολογικά έως την παρουσία σημείων προχωρημένης ηπατικής νόσου όπως ασκίτης, οισοφαγικοί κιρσοί, υπερσπληνισμός και ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

 

Περίπου 12-35% των ασθενών εμφανίζουν ύπουλη έναρξη της νόσου χωρίς κανένα σύμπτωμα κατά τη διάγνωση (ασυμπτωματική μορφή). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η τελική διάγνωση επιτυγχάνεται συνήθως κατά τη διερεύνηση ανεξήγητης αύξησης των αμινοτρανσφερασών που βρέθηκε σε τυχαίο έλεγχο για άλλη αιτία.

 

Παρόλα αυτά, περίπου το ένα τρίτο των ενηλίκων ασθενών και το 50% των παιδιών έχουν ήδη κίρρωση τη στιγμή της διάγνωσης, η παρουσία της οποίας σχετίζεται στις περισσότερες μελέτες με χειρότερη συνολική επιβίωση ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία συμπτωμάτων. Το αυξημένο ποσοστό κίρρωσης κατά τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με την παρουσία ιστολογικών ευρημάτων χρόνιας νόσου σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών με εκδηλώσεις οξείας ΑΗ, υποδεικνύει ότι οι ασθενείς αυτοί είχαν πιθανά υποκλινική νόσο για μεγάλο χρονικό διάστημα και είχαν υποδιαγνωσθεί. Πράγματι, αυτό αποτελεί και τη διαγνωστική πρόκληση για έγκαιρη διάγνωση καθώς η υποκλινική νόσος συχνά προηγείται της έναρξης των συμπτωμάτων της ΑΗ, ενώ μεγάλες περίοδοι υποκλινικής νόσου μπορεί επίσης να ακολουθούν μετά τις εμφανείς κλινικές εκδηλώσεις.

 

Σύμφωνα με το είδος των αυτοαντισωμάτων που ανιχνεύονται, η ΑΗ υποδιαιρείται σε δύο μεγάλες κατηγορίες την τύπου 1 ΑΗ (ΑΗ-1) και την τύπου 2 (ΑΗ-2). Η ΑΗ-1 χαρακτηρίζεται από την παρουσία των ANA και/ή SMA7-10,27-29. Η AH-2 χαρακτηρίζεται από την ανίχνευ-ση των ειδικών αντισωμάτων κατά μικροσωμίων ήπατος/νεφρών τύπου 1 (anti-liver/kidney microsomal antibody type 1, anti-LKM1), ή σπανιότερα των anti-LKM τύπου 3 (anti-LKM3) και/ή αντισωμάτων κατά κυτοσολίων ήπατος τύπου 1 (anti-liver cytosol type 1, anti-LC1). Αυτή η διάκριση μεταξύ ΑΗ-1 και ΑΗ-2 στηρίχθηκε αρχικά μόνο στα διαφορετικά αυτοαντισώματα που ανιχνεύονται αλλά αργότερα και άλλες διαφορές έγιναν εμφανείς οι οποίες μάλιστα έχουν πιθανά και κλινική σημασία.

 

 

Ειδικά Χαρακτηριστικά AH

Η νόσος μπορεί να πρωτοδιαγνωσθεί κατά την εγκυμοσύνη ή πιο συχνά αμέσως μετά τον τοκετό αν και αυτή η εμφάνιση της ΑΗ (είτε στην εγκυμοσύνη είτε κατά την περίοδο της λοχείας) είναι σχετικά σπάνια. Επιπλέον, εξάρσεις της νόσου κατά τη λοχεία μπορεί να εμφανισθούν σε ασθενείς των οποίων η κατάσταση είχε βελτιωθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Γι’ αυτό το λόγο, η πιθανότητα ΑΗ πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη εάν διαταραχές των ηπατικών ενζύμων, ιδιαίτερα συνδυαζόμενες με υπεργαμμασφαιριναιμία και εκλεκτική αύξηση της IgG ανοσοσφαιρίνης, παρατηρηθούν στη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή πιο συχνά στη λοχεία. Πρέπει εδώ να τονισθεί, ότι η χορήγηση ανοσοκαταστολής σε νέες γυναίκες με αμηνόρροια λόγω ΑΗ, ευοδώνει την επίτευξη εγκυμοσύνης.

Η AH μπορεί επίσης να αναπτυχθεί μετά από τη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων. Οι υποκείμενοι παθογενετικοί μηχανισμοί έχουν συστηματικά διερευνηθεί μόνο για ορισμένα φάρμακα τα οποία όμως δεν είναι σε χρήση πλέον, όπως το τιενιλικό οξύ και η διϋδραλαζί. Μεταξύ των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται ακόμη ευρέως, η νιτροφουραντοΐνη και η μινοκυκλίνη αποτελούν τα πιο συχνά φάρμακα που έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση ΑΗ επαγόμενης από φάρμακο. Σύγκριση των ασθενών με ΑΗ και εκείνων με ΑΗ μετά από φάρμακο έδειξε, ότι οι δύο ομάδες είχαν παρόμοια κλινικά και ιστολογικά πρότυπα, αν και η δεύτερη ομάδα είχε ηπιότερη δραστηριότητα ιστολογικά και δεν χρειάζονταν μακρο-χρόνια ανοσοκαταστολή. Η επαγόμενη από φάρμακα ΑΗ αποτελεί μια διαγνωστική πρόκληση καθώς μπορεί να εμφανισθεί με διάφορους κλινικούς φαινότυπους. Πράγματι, τουλάχιστον τρεις κλινικοί φαινότυποι έχουν προταθεί όπως: α). η ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη φαρμακοεπαγόμενη ηπατοτοξικότητα (drug-induced liver injury, DILI) που μιμείται ΑΗ, β). η «αληθής» φαρμακοεπαγόμενη AH (DILI-induced AH) και γ). η ΑΗ που μιμείται DILI λόγω πρόσφατης χρήσης φαρμάκου που ακολουθείται από αυτόματη ύφεση μετά από τη διακοπή του. Η σοβαρή μορφή DILI συνήθως ανταποκρίνεται εύκολα σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών όπως και η σοβαρή ΑΗ, εάν η θεραπεία αρχίσει χωρίς καθυστέρηση. Η παρακολούθηση επίσης μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διαγνωστική μεταξύ ΑΗ και DILI. Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή μπορεί να διακοπεί (συνήθως εντός 2-3 μηνών) στη DILI χωρίς την εμφάνιση υποτροπής, σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στην αληθή DILI-induced AH. Άλλα φάρμακα και συμπληρώματα διατροφής που έχουν αναφερθεί ότι επάγουν ΑΗ περιλαμβάνουν την οξυφαινακετίνη, την ορνιδαζόλη, τη μεθυλ-ντόπα, τη δικλοφαινάκη, την ιντερφερόνη, την ατορβαστατίνη, τη λιραγλουτίδη, την αντιρετροϊκή αγωγή για τον ιό της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV), και βιολογικοί παράγοντες όπως το infliximab, natalizumab και adalimumab.

Σε γενετικά ευαίσθητους πληθυσμούς, η AH μπορεί να επαχθεί μετά από ιογενείς λοιμώξεις. Η ανάπτυξη ΑΗ έχει επίσης αναφερθεί σε ορισμένους ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) μετά από θεραπεία με ιντερφερόνη-α και σπάνια σε οξεία HCV λοίμωξη ακόμα και μετά από την κάθαρση του ιού.

Η νόσος μπορεί να εμφανισθεί μετά από μεταμόσχευση ήπατος που έγινε για άλλη ηπατοπάθεια (de novo AH). Έχουν επίσης προταθεί εναλλακτικές ονομασίες που ενδεχομένως αντικατοπτρίζουν την κατάσταση αυτή καλύτερα, όπως “ανοσολογικά επαγόμενη ηπατίτιδα μετά από μεταμόσχευση” ή “δυσλειτουργία μοσχεύματος προσομοιάζουσα στην AH” ή “πλασματοκυτταρική ηπατίτιδα μετά από μεταμόσχευση”. Η έγκαιρη αναγνώριση αυτής της νοσολογικής οντότητας φαίνεται να αποτρέπει την απόρριψη μοσχεύματος και την ανάγκη νέας μεταμόσχευσης, βελτιώνοντας επίσης τη μακροχρόνια επιβίωση.

Τέλος, ένα άλλο χαρακτηριστικό της ΑΗ αποτελεί η παρουσία ποικίλων αυτοάνοσων ή ανοσολογικά μεσολαβούμενων νόσων στον ασθενή ή σε πρώτου βαθμού συγγενείς του. Πράγματι, συνυπάρχοντα αυτοάνοσα νοσήματα ή σύνδρομα είναι συχνά σε ασθενείς με ΑΗ και γι’ αυτό το λόγο, ένας αντίστοιχος έλεγχος -ιδιαίτερα για αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα- φαίνεται λογικός.

Επιπλοκές AH

Οι επιπλοκές της νόσου είναι ίδιες με αυτές που εκδηλώνονται σε κάθε χρόνια ηπατοπάθεια. Η ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) αποτελεί ένα γνωστό επακόλουθο της κίρρωσης που σχετίζεται με την ΑΗ, αν και η πιθανότητα εμφάνισης ΗΚΚ στην ΑΗ είναι σημαντικά μειωμένη σε σχέση με εκείνη που παρατηρείται σε κίρρωση άλλης αιτιολογίας. Παρόλα αυτά, μια πρόσφατη μελέτη σε γενικό πληθυσμό έδειξε ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης τόσο ηπατικής όσο και εξωηπατικής κακοήθειας είναι αυξημένος σε ασθενείς με ΑΗ79, ενώ μελέτες από το Ηνωμένο Βασίλειο, τη Γερμανία, τη Δανία, την Ολλανδία, τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και την Ιαπωνία έχουν διαπιστώσει ότι οι άνδρες ασθενείς και η παρουσία κίρρωσης αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΗΚΚ, με ετήσια επίπτωση 1.1-1.9%. Επίσημες συστάσεις για την επιτήρηση του ΗΚΚ δεν έχουν μέχρι στιγμής δοθεί στην ΑΗ, αλλά καθώς ο κίνδυνος ΗΚΚ παραμένει υπαρκτός στους ασθενείς με ΑΗ και κίρρωση, φαίνεται ότι η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα ήπατος κάθε 6 μήνες να αποτελεί λογική επιλογή. Αξίζει να σημειωθεί ότι εξωηπατικές κακοήθειες διαφόρων τύπων ανευρίσκεται στο 5 % των ασθενών, χωρίς μάλιστα αυτή η ανάπτυξη των κακοηθειών να μπορεί να προβλεφθεί. Μεταξύ αυτών των κακοηθειών, οι δερματικοί καρκίνοι (μη σχετι-ζόμενοι με το μελάνωμα) αποτελούν τους συχνότερους79,83. Γι’ αυτούς τους λόγους συνιστάται περιοδική εκτίμηση κατά την παρακολούθηση των ασθενών και για άλλες κακοήθειες πλην ΗΚΚ, ανάλογα με τα ευρήματα της εκάστοτε κλινικής εξέτασης και των εργαστηριακών ευρημάτων.

Ορισμένοι ασθενείς εντός του κλινικού φάσματος της ΑΗ εμφανίζουν είτε ταυτόχρονα είτε διαδοχικά, κλινικά, βιοχημικά, ορολογικά, και/ή ιστολογικά χαρακτηριστικά πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης (ΠΧΚ) ή πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (ΠΣΧ). Μέχρι στιγμής, διάφορες ορολογίες έχουν χρησιμοποιηθεί όπως: “σύνδρομα επικάλυψης”, “ηπατιτιδικές μορφές ΠΧΚ”, “αυτοάνοση χολαγγειίτιδα”, “αυτοάνοση σκληρυντική χολαγγειΐτιδα” ή “σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από συνδυασμένες ηπατιτιδικές και χολοστατικές βλάβες”. Οι αναφορές αυτές έγιναν για να περιγράψουν ασθενείς με ταυτόχρονα χαρακτηριστικά τόσο ΑΗ όσο και ΠΧΚ ή ΠΣΧ. Εντούτοις, καθώς η συχνότητα αυτών των μορφών ΑΗ είναι αρκετά χαμηλή και τα περισσότερα κριτήρια ταξινόμησής τους είναι αυθαίρετα, το EASL έχει προτείνει να μη χρησιμοποιείται ο όρος overlap syndromes (σύνδρομα επικάλυψης) γιατί ο όρος αυτός φαίνεται να δημιουργεί περαιτέρω σύγχυση στους ιατρούς που ασχολούνται με τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος.

Πράγματι, αν και οι διάφορες αυτές «εναλλακτικές» μορφές ΑΗ υπάρχουν, δεν υφίστανται διεθνώς αποδεκτά κριτήρια ταξινόμησης αυτών των καταστάσεων, και γι’ αυτό, η διάγνωσή τους είναι συνήθως δύσκολη και προβληματική. Επιπλέον, πρόσφατα, εκ μέρους του IAIHG, μία διεθνής ομάδα εργασίας ανέλυσε με προσοχή μία μεγάλη σειρά ασθενών με αναφερόμενα “επικαλυπτόμενα σύνδρομα” και βρήκε ότι τα διαγνωστικά συστήματα βαθμολόγησης για τη διάγνωση ΑΗ (είτε το τροποποιημένο είτε το απλοποιημένο)84 είχαν χαμηλή ευαισθησία, γεγονός που είναι σε απόλυτη συμφωνία και με προηγούμενες μελέτες. Σε κάθε περίπτωση όμως πρέπει να τονισθεί ότι η παρουσία περιπυλαίας ηπατίτιδας στη βιοψία ήπατος αποτελεί θεμελιώδες εύρημα για την εκτίμηση ασθενών με «εναλλακτικές» μορφές ΑΗ.

Οι παθογενετικοί μηχανισμοί των «εναλλακτικών» μορφών ΑΗ είναι ασαφείς και θα πρέπει να τονιστεί, ότι ελλείψει αντικειμενικών κριτηρίων διάγνωσης οι μορφές αυτές δεν πρέπει να υπερδιαγιγνώσκονται, ώστε να αποφεύγονται οι κίνδυνοι από μη αναγκαίες χορηγήσεις κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με ΠΧΚ ή ΠΣΧ.

Η παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (AMA) καθώς και anti-ds DNA αντισωμάτων φαίνεται να συνδυάζεται με την κλινική και ιστολογική διάγνωση «εναλλακτικής» ΑΗ και πιο συγκεκριμένα της μορφής AH-ΠΧΚ91. Επιπρόσθετα, η παρουσία HLA-DR7 ή IgG ή IgM πλασματοκυττάρων με ανοσοϊστοχημεία στις ηπατικές βιοψίες έχουν προταθεί ως επιβοηθητικοί δείκτες για τη διάγνωση των “εναλλακτικών” μορφών AH-ΠΧΚ92-94. Εντούτοις και πάλι, κανένα από τα πρότυπα αυτά δεν είχε προγνωστική αξία για τη διάγνωση ΑΗ, ΠΧΚ ή ΑΗ-ΠΧΚ93, αν και ο λόγος IgG/IgM <1 βρέθηκε μόνο σε ασθενείς με ΠΧΚ, ενώ όταν ο λόγος ήταν >1 οι περισσότεροι ασθενείς είχαν «εναλλακτική» μορφή ΑΗ (ΑΗ-ΠΧΚ)94. Παρόλα αυτά, ακόμα και αυτά τα ευρήματα δεν αποτελούν διεθνείς θέσεις ομοφωνίας.

Συστάσεις

Ο επιπολασμός της ΑΗ κυμαίνεται από 160 έως 180 περιπτώσεις ανά 1.000.000 κατοίκους στην Ευρώπη και βαίνει αυξανόμενος έως και 240 περιπτώσεις ανά 1.000.000 πληθυσμό (350/1.000.000 σε γυναίκες).

Η διάγνωση της AH πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη σε κάθε ασθενή με οξεία ή χρόνια ηπατική νόσο, ιδιαίτερα δε όταν συνυπάρχει υπεργαμμασφαιριναιμία, αφού η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλου και εθνικότητας και το κλινικό της φάσμα ποικίλλει από την ασυμπτωματική μορφή έως τη σοβαρή και σχεδόν παρόμοια μορφή με εκείνη της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας.

Η ταχεία και έγκαιρη διάγνωση της ΑΗ είναι κριτικής σημασίας, καθώς οι μη θεραπευόμενοι ασθενείς με ΑΗ παρουσιάζουν αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.

Περίπου το 33% των ενηλίκων ασθενών και το 50% των παιδιών με AH έχουν κίρρωση τη στιγμή της διάγνωσης, γεγονός που υποδεικνύει ότι πολλοί ασθενείς έχουν υποκλινική νόσο για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν τη διάγνωση.

 

Οξεία εμφάνιση AH υπάρχει και εμφανίζεται ως:

- οξεία έξαρση προϋπάρχουσας μη διαγνωσμένης ή υποδιαγνωσμένης AH ή

- αληθής οξεία πρωτοεμφανιζόμενη AH χωρίς ιστολογικές βλάβες χρόνιας νόσου.

Η νόσος ταξινομείται σε δύο κύριους τύπους (AH-1, ANA και/ή SMA θετική και AH-2, anti-LKM1 και/ή anti-LC1 θετική) οι οποίοι, εκτός τις διαφορές στα κυκλοφορούντα αντισώματα, παρουσιάζουν και άλλες διαφορές σε κλινικό επίπεδο που είναι σημαντικές για τους κλινικούς ιατρούς.

Η πιθανότητα AH πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν υπάρχουν τα κατάλληλα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, μετά από ιογενείς λοιμώξεις, ηπατική μεταμόσχευση (de novo AH), χορήγηση φαρμάκων, και σπάνια κατά την εγκυμοσύνη ή τη λοχεία.

Η AH συνδυάζεται με πληθώρα αυτοανόσων νόσων και γι’ αυτό το λόγο, πρέπει να γίνεται έλεγχος διαλογής (screening) για συνυπάρχοντα αυτοάνοσα νοσήματα και ιδιαίτερα, της αυτοανόσου θυρεοειδίτιδας.

Ασθενείς με ΑΗ-σχετιζόμενη κίρρωση πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 6 μήνες με υπερηχογράφημα ήπατος για την πρώιμη ανίχνευση ΗΚΚ, όπως ακριβώς συμβαίνει και στις υπόλοιπες περιπτώσεις κίρρωσης του ήπατος.

Συστηματικοί έλεγχοι ρουτίνας για άλλες κακοήθειες και ιδιαίτερα για δερματολογικούς καρκίνους μη σχετιζόμενους με μελάνωμα, φαίνεται να είναι απαραίτητοι.

Όλα τα παιδιά με διάγνωση ΑΗ πρέπει να ελέγχονται με χολαγγειογραφική μελέτη ώστε να αποκλεισθεί η σημαντική πιθανότητα αυτοάνοσης σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Αντιθέτως ενήλικοι ασθενείς με ΑΗ, πρέπει να ελέγχονται με χολαγγειογραφική μελέτη ώστε να αναγνωρίζεται η πιθανότητα σκληρυντικής χολαγγειίτιδας μόνο όταν υπάρχουν βιοχημικά ευρήματα χολόστασης. Συνύπαρξη χαρακτηριστικών AH και χολοστατικών ηπατικών νοσημάτων (ΠΧΚ ή ΠΣΧ), αν και σπάνια, μπορεί να παρατηρηθεί τόσο στη διάγνωση όσο και στη διάρκεια της παρακολούθησης, αλλά η κλινική τους διάγνωση είναι συνήθως προβληματική, καθώς διεθνώς αποδεκτά κριτήρια διάγνωσης δεν υπάρχουν.

Σε αυτές τις περιπτώσεις ασθενών με ΑΗ, πρέπει να γίνονται διαγνωστικές δοκιμασίες για ΠΧΚ και ΠΣΧ, αλλά τα διαγνωστικά συστήματα βαθμολόγησης για τη διάγνωση της AH δεν πρέπει να εφαρμόζονται.

Εργαστηριακή Διερεύνηση και Διαγνωστικά Κριτήρια ΑΗ

Η διάγνωση της ΑΗ είναι κλινική και στηρίζεται κυρίως στην παρουσία του κλινικού φαινότυπου της νόσου σε συνδυασμό με τον εργαστηριακό έλεγχο και τον αποκλεισμό άλλων αιτίων χρόνιου ή οξέος ηπατικού νοσήματος. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ έχουν κωδικοποιηθεί από την IAIHG το 1993, τροποποιήθηκαν το 1999 και απλοποιήθηκαν πιο πρόσφατα το 2008 ώστε να έχουν καλύτερη εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πρακτική.

Εργαστηριακά Ευρήματα ΑΗ

Το βιοχημικό πρότυπο που επικρατεί είναι κυρίως ηπατιτιδικό, με τις συγκεντρώσεις χολερυθρίνης και των αμινοτρανσφερασών να κυμαίνονται από μόλις πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια έως και 50 φορές αυτά τα επίπεδα, ενώ οι τιμές των χολοστατικών ενζύμων είναι συνήθως φυσιολογικές ή ήπια αυξημένες. Εντούτοις, τα βιοχημικά αυτά ευρήματα δεν ανταποκρίνονται στη βαρύτητα της ΑΗ σε ιστολογικό επίπεδο. Επιπρόσθετα, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι μαζί με την άνοδο των αμινοτρανσφερασών, τα επίπεδα της γ-GT αλλά όχι της ΑΛΦ, μπορεί να είναι αυξημένα σε ποικίλο εύρος, και τα οποία μάλιστα, αποτελούσαν ανεξάρτητους παράγοντες έκβασης της θεραπείας. Οι τιμές των ηπατικών ενζύμων μπορούν να ομαλοποιηθούν αυτόματα χωρίς θεραπεία (αυτόματη βιοχημική ύφεση), ακολουθώντας κατά κάποιο τρόπο την κυμαινόμενη πορεία των κλινικών εκδη-λώσεων της νόσου, παρά τη συνεχιζόμενη ιστολογική δραστηριότητα. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει και άλλους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε καθυστέρηση ή υποεκτίμηση της διάγνωσης καθώς η επόμενη ενεργοποίηση μπορεί να είναι εμφανής μετά από αρκετούς μήνες ή έτη και μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματική.

Αυξημένα επίπεδα γ-σφαιρινών ή IgG ανοσοσφαιρίνης βρίσκονται περίπου στο 85% των ασθενών με ΑΗ με αποτέλεσμα αυτό να θεωρείται ένα διακριτό χαρακτηριστικό του νοσήματος (τα επίπεδα IgA και IgM ανοσοσφαιρινών είναι συνήθως φυσιολογικά. Η συχνότητα αυτή τείνει μειούμενη σε ασθενείς με οξεία έναρξη της νόσου όπου το 25-39% των πασχόντων έχουν φυσιολογική IgG. Είναι σημαντικό να τονιστεί πάντως, ότι το εύρος των φυσιολογικών τιμών αναφοράς των εκάστοτε εργαστηρίων για τις γ-σφαιρίνες και κυρίως για την IgG ανοσοσφαιρίνη είναι αρκετά μεγάλο, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση ενδεχόμενης υπεργαμμασφαιριναιμίας. Τα επίπεδα της IgG ανοσοσφαιρίνης είναι ένας σημαντικός και χρήσιμος δείκτης για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την επίτευξη ύφεσης καθώς η επαναφορά των τιμών IgG στα φυσιολογικά επίπεδα έχει δειχθεί ότι σχετίζεται με τη βελτίωση της φλεγμονώδους δραστηριότητας.

Κλείστε την επίσκεψή

σας online